Appel à projet - Approche complémentaire - HELEBOR soutient les soins palliatifs

Titre du projet*

Présentation de la structure porteuse du projet

Nom de la structure*

Adresse*

Adresse postale Code postal Ville

Téléphone*

Forme juridique*

Date de création*

Objet de la structure*

Site Internet*

Représentant légal*

Prénom/Nom Fonction Téléphone Email

Trésorier / Directeur financier*

Prénom/Nom Téléphone Email

Résumé du projet

Le projet*

Responsable et coordinateur du projet

Nom*

Prénom Nom

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

Référent du projet

Nom*

Prénom Nom

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

Guide de recommandations

J’ai lu le Guide de recommandations du FPSP pour l’élaboration et le développement des projets d’approche non médicamenteuse. Je m’engage à suivre ces recommandations tout au long de la conception, de la mise en place et du développement du projet.

Nom et qualité du signataire*

Engagement*

Je m'engage

Accompagnement par HELEBOR

Quel(s) type(s) d’accompagnement attendez-vous d'HELEBOR autre que financier ?*

Présentation du projet

Contexte*

(Contexte général, problématique, territoire cible)

Justification : enjeu et caractère innovant du projet

Justification du projet*

(En quoi votre projet se démarque-t-il des autres ? Quels sont vos atouts et arguments ?)

Caractère innovant et originalité*

(Avez-vous connaissance d’autres projets de ce type ?)

Public concerné

Le public visé*

(précisez profil et nombre)

Objectifs visés

Objectif général*

Objectifs spécifiques*

(par public concerné)

Localisation

Localisation du projet*

(USP, LISP, Hôpital de jour, Domicile, Ehpad, Autre)

Réalisation du projet

Equipe projet*

Prénom/Nom	Titre	Fonction

Intervenants*

Prénom/Nom	Formation	Expérience	Participation au staff

Nombre d'interventions mensuelles*

(journées/demi-journées, séances)

Modalités de prescription / de proposition de votre intervention*

Moyens matériels nécessaires à la réalisation du projet*

Critères de jugement des bénéfices apportés par votre projet*

Évaluation

Évaluation quantitative mise en place*

Évaluation qualitative mise en place*

Responsable de l'évaluation*

Prénom/Nom	Fonction

Calendrier et étapes du projet

Etapes du projet*

Date de lancement*

Date de fin*

Durée du projet*

État d'avancement du projet à la date de la demande de soutien*

Financement du projet

Budget global du projet*

Part d'autofinancement*

Autres partenaires financiers sollicités*

Partenaires	Montant	En attente de réponse	Accord de principe	Reçu

Budget demandé à HELEBOR*

Pour quel type d'investissement ?*

Présentation du budget détaillé*

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