Approche complémentaire Appel à projet Approche complémentaire Titre du projet* Présentation de la structure porteuse du projetNom de la structure* Adresse* Adresse postale Code postal Ville Téléphone*Forme juridique* Date de création* Objet de la structure* Site Internet* Représentant légal* Prénom/Nom Fonction Téléphone Email Trésorier / Directeur financier* Prénom/Nom Téléphone Email Résumé du projetLe projet*Responsable et coordinateur du projetNom* Prénom Nom Fonction* Téléphone* E-mail* Référent du projetNom* Prénom Nom Fonction* Téléphone* E-mail* Guide de recommandationsJ’ai lu le Guide de recommandations du FPSP pour l’élaboration et le développement des projets d’approche non médicamenteuse. Je m’engage à suivre ces recommandations tout au long de la conception, de la mise en place et du développement du projet.Nom et qualité du signataire* Engagement* Je m'engage Accompagnement par HELEBORQuel(s) type(s) d’accompagnement attendez-vous d'HELEBOR autre que financier ?*Présentation du projetContexte*(Contexte général, problématique, territoire cible)Justification : enjeu et caractère innovant du projetJustification du projet*(En quoi votre projet se démarque-t-il des autres ? Quels sont vos atouts et arguments ?) Caractère innovant et originalité*(Avez-vous connaissance d’autres projets de ce type ?) Public concernéLe public visé*(précisez profil et nombre)Objectifs visésObjectif général*Objectifs spécifiques*(par public concerné)LocalisationLocalisation du projet*(USP, LISP, Hôpital de jour, Domicile, Ehpad, Autre)Réalisation du projetEquipe projet*Prénom/NomTitreFonction Intervenants*Prénom/NomFormationExpérienceParticipation au staff Nombre d'interventions mensuelles*(journées/demi-journées, séances)Modalités de prescription / de proposition de votre intervention*Moyens matériels nécessaires à la réalisation du projet*Critères de jugement des bénéfices apportés par votre projet*ÉvaluationÉvaluation quantitative mise en place* Évaluation qualitative mise en place* Responsable de l'évaluation*Prénom/NomFonction Calendrier et étapes du projetEtapes du projet*Date de lancement* Date de fin* Durée du projet* État d'avancement du projet à la date de la demande de soutien*Financement du projetBudget global du projet* Part d'autofinancement* Autres partenaires financiers sollicités*PartenairesMontantEn attente de réponseAccord de principeReçu Budget demandé à HELEBOR* Pour quel type d'investissement ?* Présentation du budget détaillé*Joindre un fichier excelTypes de fichiers acceptés : xls, xlsx, Taille max. des fichiers : 0 bytes.Pièces à joindreObligatoire et au format PDF.Statuts*Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 0 bytes.Annonce de la parution au JO*Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 0 bytes.Composition du C.A.*Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 0 bytes.Dernier rapport d'activité*Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 0 bytes.Dernier rapport financier*Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 0 bytes.Autres Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : xls, pdf, png, jpg, xlsx, jpeg, gif, Taille max. des fichiers : 0 bytes. Charte d'engagementEn signant cette charte d’engagement, je certifie que toutes les informations données sont exactes. Si mon projet est sélectionné, je m’engage à accepter le processus d’accompagnement du projet par HELEBOR. Je prends acte de ce que HELEBOR ne pourra le soutenir qu’une fois les financements trouvés et la convention de partenariat signée.Nom et qualité du signataire* Adresse mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Engagement* Je m'engage
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