Appel à projet - Biographie hospitalière - HELEBOR soutient les soins palliatifs

La biographie hospitalière est avant tout de l’ordre de la relation et de la rencontre. Il s’agit de proposer à la personne gravement malade, suivie par une équipe soignante, de raconter à un biographe hospitalier (professionnel et faisant partie intégrante de l’équipe) des épisodes de son histoire et de recevoir gracieusement (lui-même ou un proche désigné) le récit de sa vie sous forme d’un très beau livre relié par un artisan d’art.
Ce projet de biographie hospitalière respecte la Charte du Passeur de mots, passeur d’histoires proposée par Valéria Milewski.

La biographie hospitalière à …*

Présentation de la structure porteuse du projet

Nom de la structure*

Adresse*

Adresse postale Code postal Ville

Téléphone*

Forme juridique*

Date de création*

Objet de la structure*

Site Internet*

Représentant légal*

Prénom/Nom Fonction Téléphone Email

Trésorier / Directeur financier*

Prénom/Nom Téléphone Email

Responsable et coordinateur du projet

Nom*

Prénom Nom

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

Biographe hospitalier

Nom*

Prénom Nom

Date de formation avec Passeur de mot, passeur d'histoires*

Expérience*

Téléphone*

E-mail*

Référent du projet

Nom*

Prénom Nom

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

Guide de recommandations

J’ai lu le Guide de recommandations du FPSP pour l’élaboration et le développement des projets d’approche non médicamenteuse. Je m’engage à suivre ces recommandations tout au long de la conception, de la mise en place et du développement du projet.

Nom et qualité du signataire*

Engagement*

Je m'engage

Accompagnement par HELEBOR

Quel(s) type(s) d’accompagnement attendez-vous d'HELEBOR autre que financier ?*

Présentation du projet

Localisation*

(USP, LISP, Service de médecine en hôpital ou en clinique, HAD, Rattachement à une équipe transversale, autre)

Contexte de la structure ou du service accueillant le projet*

(Contexte général, problématique)

Public concerné*

(précisez profil et nombre)

Réalisation du projet

Équipe projet*

Prénom/Nom	Titre	Fonction

Modalité de prescription / de proposition de la Biographie hospitalière*

Nombre de journées hebdomadaires et nombre de semaines/an*

Le relieur d'art est-il déjà trouvé ?*

Oui
Non

Nombre de livres reliés estimés par an*

Le biographe hospitalier bénéficie-t-il d'un lieu de retranscription dans la structure ?*

Oui
Non

Participe-t-il au staff ?*

Oui
Non

Évaluation

Évaluation quantitative mise en place*

Évaluation qualitative mise en place*

Calendrier du projet

Date de lancement*

Date de fin*

Durée du projet*

État d'avancement du projet à la date de la demande de soutien*

Financement du projet

Budget global du projet*

Part d'autofinancement*

Autres partenaires financiers sollicités*

Partenaires	Montant	En attente de réponse	Accord de principe	Reçu

Budget demandé à HELEBOR*

Présentation du budget détaillé*

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