Appel à projet - Travaux de recherche / Étude - HELEBOR soutient les soins palliatifs

TITRE DU PROJET

Présentation de la structure porteuse du projet

Nom de la structure*

Nom

Adresse*

Adresse postale Code postal Ville

Téléphone*

Forme juridique

Date de création*

Objet de la structure*

Site internet*

Représentant légal*

Prénom / Nom	Fonction	Téléphone	Email

Trésorier / Directeur financier*

Prénom / Nom	Téléphone	Email

Résumé du projet

Responsable et coordinateur du projet

Les informations concernant le porteur du projet

Prénom / Nom*

Fonction*

Service ou laboratoire de rattachement*

Téléphone*

Email*

Chef de projet

Prénom / Nom*

Fonction*

Service ou laboratoire de rattachement*

Téléphone*

E-mail*

Accompagnement par HELEBOR

Quel(s) type(s) d’accompagnement attendez-vous d'HELEBOR autre que financier ?*

Présentation du projet

(littérature à l’appui, référencée dans le texte avec bibliographie en fin de document)

Contexte historique*

Questionnement initial*

État de l'existant*

Problématique et hypothèses*

Justification : enjeu et caractère innovant du projet

(En quoi votre projet se démarque-t-il des autres ? Quels sont vos atouts et arguments ?)

Justification de l'objet d'étude*

Caractère innovant et originalité*

(Avez-vous connaissance d’autres projets de ce type ?)

Objectifs visés : objectif général et objectifs spécifiques*

(Idéalement formulé en termes de population, intervention ou facteurs soumis à évaluation, critères de jugement)

Méthodologie

Type de recherche / d'étude*

Population*

(Critères d’inclusion, de non inclusion, et modalités de recrutement (où, quand, comment ?))

Mesures et critères de jugement, données collectées, par qui et comment*

(Selon le type d’étude, avec quels outils d’évaluation)

Méthode d'analyse des données*

(Selon le type d’étude, estimation statistique ou pragmatique du nombre de sujets à inclure.)

Aspects technico-réglementaires

Classification du type d'étude au titre de la Loi Jardé*

(Loi du 5 mars 2012, relative aux recherches impliquant la personne humaine)

Recherche interventionnelle (le terme « interventionnelle » est à comprendre comme une intervention non justifiée dans la prise en charge habituelle du patient et ayant donc un impact sur celle-ci)
Recherche interventionnelle à risques et contraintes minimes (pour le patient)
Recherche non interventionnelle (dans lesquelles tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle, sans procédure supplémentaire ou inhabituelle de diagnostic, de traitement ou de surveillance)

Procédure de tirage au sort du CPP*

(pour toutes les recherches impliquant la personne humaine et donc relevant de la Loi Jardé, l’avis CPP est requis, y compris pour les recherches non interventionnelles, mais avec un dossier simplifié)

Oui
Non

Confidentialité et traitement des données*

CCTIRS, appelé à devenir CEREES
CNIL

Déroulement et faisabilité

Partenaires scientifiques engagés dans le projet*

Structures	Type d'engagement

Comité de pilotage*

Prénom / Nom	Titre	Fonction	Fréquence de réunion

Équipe de recherche*

Prénom / Nom	Fonction	Mission

Déroulement et calendrier

Selon ce qui est adapté pour le type de travaux ou d’étude

Etapes de déroulement du projet*

Etat d’avancement du projet à la date de la demande de soutien*

Évaluation des facteurs de risque et de succès*

Résultats attendus

Résultats et retombées attendus du projet*

(perspectives qui devraient être ouvertes par le projet)

Communications et publications envisagées

FINANCEMENT DU PROJET

Budget global du projet*

Part d'autofinancement*

Autres partenaires financiers sollicités*

Partenaires	Montant	En attente de réponse	Accord de principe	Reçu

Budget demandé à HELEBOR*

Pour quel type d'investissement ?*

Présentation du budget détaillé*

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