Docteur Sylvain Pourchet ©HELEBOR

Depuis le début du confinement, j’ai pu rejoindre le groupe d’intervention rapide mis en place par le service hospitalisation à domicile de l’AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris). Le principe de ce dispositif est de pouvoir intervenir dans les plus brefs délais pour mettre en place une prise en charge palliative en urgence dans un contexte d’infection à COVID pour des patients à domicile et dans les Ehpad.

Des particularité cliniques

En effet, pour nombre de patients très âgés et polypathologiques, l’infection par le COVID va occasionner des symptômes respiratoires d’installation rapide qui nécessitent l’instauration d’une surveillance rapprochée et de moyens techniques et médicamenteux permettant, le cas échéant, une sédation.

Des organisations prises de court

Lieux de vie, les EHPAD n’ont pas vocation à devenir des lieux de soins techniques. Ils n’en n’ont d’ailleurs ni les moyens humains ni matériels. En temps habituels, lorsqu’une complication aiguë inattendue survient chez un résident, le médecin traitant ou bien le médecin coordinateur de l’Ehpad oriente vers les urgences en vue d’un diagnostic et d’une prise en charge. Une stratégie qui se trouve être aujourd’hui difficile à mettre en place. Les résidents doivent rester dans leurs établissements.

Ce changement de paradigme lié à l’épidémie ne vient pourtant pas changer les moyens :  les médecins coordonnateurs exercent généralement à temps partiel et n’ont pas vocation à être prescripteurs ; la présence d’une infirmière s’entend en journée, pour plusieurs dizaines de résidents. Aucun geste de soin ou prescription anticipée (« en cas de gêne respiratoire, administrer tel médicament… ») ne peut être effectué par le personnel de nuit. Les Ehpad n’ont pas de stock de pharmacie : pour disposer dans l’urgence d’un médicament susceptible d’apporter du soulagement à un patient gêné pour respirer, une ordonnance aura dû être établie suffisamment en avance pour permettre la délivrance du produit par la pharmacie d’officine. Enfin ce fonctionnement habituel a
lui-même été mis à mal par le nombre d’arrêts de travail lié au Covid chez les professionnels des Ehpad. Les établissements ont été contraints de multiplier les heures supplémentaires et le recours à des personnels intérimaires pour assurer une continuité de présence auprès de résidents par ailleurs privés de leurs soutiens familiaux habituels du fait du confinement.
Autant de particularités de fonctionnement à intégrer dans l’équation de réactivité pour produire sur le terrain les attitudes adaptées. Le recours à une équipe d’HAD dédiée, intervenant en renfort et permettant une médicalisation des situations qui le requièrent, est donc bienvenu.

Démarche palliative

Les Ehpad ont l’expérience des accompagnements de fin de vie « annoncée » dans le cadre d’une maladie évolutive ou d’un épuisement lié à l’âge, tranquille du point de vue symptomatique. Mais la caractéristique de l’infection COVID est de placer chaque acteur dans une situation inattendue : pour un résident, la bascule d’une situation habituelle à une situation de fin de vie symptomatique se fait parfois en quelques heures.

En apportant notre soutien technique et logistique à ces équipes exemplaires dont il faut célébrer l’engagement, nous sommes fiers de pouvoir ensemble offrir, dans ces situations si particulières, une amélioration des soins.

Un constat est que les Ehpad qui ont antérieurement développé des programmes de soins palliatifs, et ils sont nombreux, paraissent généralement mieux outillés face à ces situations inédites. La possibilité d’une aggravation a déjà été anticipée dans l’absolu et chacun connaît les grands axes de son intervention en pareil cas. Le projet personnalisé de soin existe et, lorsque cela est possible, des directives anticipées. Cette capacité à définir des attitudes communes est d’autant plus importante que chaque patient a potentiellement un médecin traitant différent. Or les réponses face à l’urgence symptomatique doivent pouvoir être uniformes pour permettre aux équipes de l’Ehpad d’investir efficacement le soin à chaque résident : ajustement des priorités de nursing au confort du malade, attention aux signes d’inconfort, circulation de l’information, organisation des conditions d’accueil des familles (utilisation des moyens de visiocommunication pour limiter l’effet de confinement…).
Les familles paraissent mieux impliquées dans le partage d’information et les circuits de la décision (transfert à l’hôpital/attitude palliative sur place).

En l’espace de quelques semaines, les équipes des Ehpad ont eu à mettre en place des organisations tout à fait nouvelles et hors de leurs prérogatives habituelles. Elles ont fait face dans l’isolement au cumul des situations palliatives et, tout en accompagnant les résidents qui devaient l’être, su protéger les autres et continuer de leur offrir les activités et les stimulations que leur santé continue de requérir. En apportant notre soutien technique et logistique à ces équipes exemplaires dont il faut célébrer l’engagement, nous sommes fiers de pouvoir ensemble offrir, dans ces situations si particulières, une amélioration des soins.